פסוריאזיס בגיל הילדות
ד"ר דני בן אמתי
מנהל יחידת עור ילדים
מרכז שניידר לרפואת ילדים
(פורסם ב"קרן עור" גיליון מס' 30 חורף 2011. מובא כאן באישור אגודת הפסוריאזיס הישראלית)
פסוריאזיס הנה מחלת עוד כרונית, אוטואימונית, נפוצה יחסית, המאופיינת בצמיחה לא תקינה ומהירה של תאי העור, העור הופך דלקתי, ויוצר אזורים אדומים, מעובים, עם קשקשים כסופים. הנגעים שכיחים בד"כ על הקרקפת, המרפקים, הברכיים והגב התחתון.
מהלך המחלה אינו צפוי והיא מאופיינת במהלך גלי עם התפרצויות סוערות, שלאחריהן הפוגה במשך משתנה, ועלולה לפגוע קשות באיכות חיי הלוקים בה.
פסוריאסיס פוגעת בכ 3.5% מהאוכלוסיה (1), מהם כשליש מהמקרים המסתמנים לראשונה בגיל הילדות (2). לפי הערכות איגוד רופאי העור הישראלי, בישראל יש כ- 500 ילדים הסובלים מפסוריאזיס חלקם במצב בינוני- קשה. לפסוריאזיס שני שיאים של הופעה במהלך החיים. הראשון, בין הגילאים 16-21 והשני בגילאים 57-60 (3-5). פסוריאזיס בגיל הילדות נפוצה במידה שווה בין 2 המינים, אך מופיעה בגיל צעיר יותר בבנות (6,7).
למרות שנכתב רבות על הרקע הגנטי של פסוריאזיס בגיל הילדות, הנתונים הסטטיסטים לגבי קשר זה הינם שונים ומגוונים (4). ב 23.4% עד 71% מהילדים הסובלים מפסוריאזיס תואר סיפור משפחתי פסוריאטי (5), בנוכחות הורה יחיד הסובל מפסוריאזיס יש סיכון של כ-28% להופעת פסוריאזיס לילד, במידה ושני הורים עם פסוריאזיס הסיכון להופעת פסוריאזיס לילד עולה ל - 65% (8). בנוכחות פסוריאזיס באחד מאחים תאומים, תוארה פסוריאזיס בשכיחות גבוהה יותר בתאומו הזהה (40%) מאשר בתאומים לא זהים (15%).
השכיחות היחסית של הצורות הקליניות של פסוריאזיס בגיל הילדות, שונה מזו המוכרת בגיל המבוגר. הצורה הקלינית השכיחה בגיל הילדות, בדומה למבוגרים, הינה הצורה הרבדית (Plaque type) ומהווה 35-70% מכלל החולים (4) . הקרקפת מהווה את אתר ההופעה הראשון ב 40-60% מחולי פסוריאזיס רבדית מתחת לגיל 20, כמו כן פסוריאסיס רבדית מערבת העור מאחורי אפרכסות ובאזורים הפושטים בגפיים (מרפקים וברכיים). בהשוואה לגיל המבוגר, נגעי פסוריאזיס בגיל הילדות הינם קטנים, דקים, עם פחות קשקשת, אך מגרדים יותר. מעורבות הפנים הינה שכיחה יותר בפסוריאזיס של גיל הילדות. הצורה הטיפתית (Guttate type) מופיעה בעיקר בגיל הילדות בשכיחות של כ 15%. פסוריאזיס באיזור החיתול שכיח בגיל הינקות.
בעבר כונתה פסוריאזיס "המחלה של האנשים הבריאים" , בשנים האחרונות הוכח שמבוגרים חולי פסוריאזיס הינם בסיכון מוגבר לתחלואה הכוללת מחלות לב, תסמונת מטבולית, אוסטאופורוסיס, דכאון, מחלות מעי דלקתיות וסרטן. נמצא שגם בין ילדים חולי פסוריאסיס , תחלואה נלווית שכיחה פי שניים מאשר אוכלוסיה מקבילה ללא פסוריאזיס. Crohn Disease נמצאה שכיחה פי 3 בעוד יתר שומני הדם, סכרת ויתר לחץ דם נמצאו בשכיחות הגבוהה פי 2 בילדים חולי פסוריאזיס. פסוריאזיס משפיעה על תחומים רבים בחייהם של ילדים ומתבגרים, התחום הפיזי, הנפשי, התפקוד החברתי ואיכות החיים הכללית של הילדים ומכאן החשיבות לגילוי וטיפול יעיל מוקדם.
אין להקל ראש בחשיבות החינוך וההדרכה הניתנים לילדים החולים ולבני משפחתם, יש להדגיש בפניהם את העובדה שפסוריאזיס הינה מחלה כרונית בעלת מהלך גלי וכי מטרת הטיפול הינה שליטה בביטויי המחלה אך לא ריפוי. עלינו להשקיע מחשבה במטרה למנוע הפרעה בהתפתחות הילד, כמו גם למנוע פגיעה בבריאותו העתידית של הילד, כתוצאה מהטיפול הניתן למחלת העור. האפשרויות הטיפוליות העומדות לרשות הרופא המטפל בילד הסובל מפסוריאזיס הינן זהות לאלה הקיימות ומאושרות לשימוש במבוגרים, אך מרבית הטיפולים לא זכו לאישורי FDA לשימוש בפסוריאזיס בגיל הילדות. המחסור באשורי FDA מבטא העדר מחקר קליני מבוקר בטיפול בפסוריאזיס בגיל הילדות ואינו תוצאה של תופעות לוואי מדווחות.
קרמים ותחליבי לחות מפחיתים את כמות הקשקשת, ומפחיתים את תחושת הגרד, ומעניקים לחות לעור.ישנם תכשירים למריחה על העור המכילים מרכיבים פעילים כגון: סטרואידים, ויטמין D סינתטי, זפת, נגזרות של ויטמין A, או אנטרלין. ניתן להשתמש בהן בשילוב עם אור שמש טבעי ואור אולטרה-סגול. למרבה המזל, במרבית המקרים של פסוריאזיס בגיל הילדות, נצפה בתגובה טובה לטיפולים מקומיים, אך במיעוט המקרים יהיה צורך בטיפולים מתקדמים, בעלי פוטנציאל נזק גבוה יותר.
יעילותו של טיפול פוטותרפי בפסוריאזיס מוכרת זה שנים רבות, הבעיה העיקרית בטיפול זה הינה האדמומית המיידית הנגרמת במהלך הטיפול. בשנים האחרונות נמצא ששימוש במנורות UVB בעלות אורך גל 312nm (Narrow Band UVB) הביאו לשיפור והיעלמות נגעי הפסוריאזיס . ב 50% מהילדים חולי הפסוריאזיס אשר טופלו
ב NB-UVBהושגה היעלמות מלאה של הפריחה במהלך הטיפול (9). גם טיפול קלימטותרפי בים המלח הביא לשיפור של 75% במצבם של 35% מהילדים המטופלים. אין עדיין מספיק נתונים לגבי הבטיחות ארוכת השנים של טיפולי פוטותרפיה בילדים. טיפולי פוטותרפיה מבוצעים במקרים שלא הגיבו לטיפולים מקומיים מקובלים.
במקרי פסוריאזיס קשים, במידה וטיפולים מקומיים ופוטותרפיה נכשלו, יש מקום לשקול אפשרות של טיפולים סיסטמיים. הטיפולים הקלסיים לפסוריאזיס, המוכרים היטב במבוגרים, הם: מתורקסט (Methotrexate) - תרופה אנטי דלקתית שמקורה, במינונים גבוהים בהרבה, הוא אנטי סרטני, רטינואידים (Retinoids) – נגזרות של ויטמין A, וציקלוספורין (Cyclosporine) – תרופה שנועדה במקור למניעת דחיית איברים מושתלים.
אין עבודות קליניות מבוקרות על שימוש בתכשירים אלה באוכלוסיית הילדים, אך נעשה בהם שימוש גם בילדים לתקופות של 6 חודשים, בשנים האחרונות נכנס לשימוש הטיפול הביולוגי בפסוריאזיס, תרופות ביולוגיות – (חוסמי TNF alpha) מונעים את קשירתו של TNF alpha ל TNF receptor ובכך מונעים את התהליך הדלקתי במחלה. השימוש בחוסמי TNF alpha בזריקות תת עוריות Etanercept (Enbrel) ומתן תוך ורידי Infliximab (Remicade) מתואר מזה עשור כטיפול בילדים הסובלים ממחלות אוטואימוניות כמו דלקת פרקים שגרונית. גם שימוש ממושך של עד 8 שנים ב Etanercept בילדים הסובלים מדלקת פרקים שגרונית, לא הביא לעליה בשכיחות של תופעות לוואי כמו זהומים ומחלות גידוליות (10).
Etanercept מאושר על ידי FDA לטיפול בפסוריאזיס במבוגרים מזה מספר שנים, ונמצא כיעיל ובטוח. המידע הקיים כיום לגבי השימוש בתרופות ביולוגיות בפסוריאזיס בילדים הינו עדיין מוגבל. לאחרונה פורסמו מספר עבודות מבוקרות על ילדים הסובלים מפסוריאזיס רבדית בחומרה בינונית עד קשה, בהן נמצא כי Etanercept (בזריקה תת עורית אחת לשבוע) , הינו טיפול יעיל ובטוח, בהשוואה לפלצבו, גם בשימוש ארוך טווח (11).בסקירה עדכנית (12) קובעים המחברים שיש מקום לשימוש בתרופות ביולוגיות בפסוריאזיס בגיל הילדות, במקרי מחלה קשה ומפושטת, אשר לא הגיבה לטיפולים אחרים מקובלים. לאחרונה אושר השימוש ב Etanercept באירופה ואף בישראל בילדים מעל גיל 8 שנים עם פסוריאזיס קשה שלא הגיבה לטיפולים אחרים.
הטיפול בילדים עם פסוריאזיס מהווה אתגר לדרמטולוגים, הן בשל חוסר מידע מספיק לגבי יעילות ובטיחות הטיפול בילדים והן בשל הצורך החשוב לשמירה על איכות החיים ומניעת נזקים התפתחותיים.
ההבנה כי פסוריאזיס היא מחלה רב מערכתית, והידיעה כי בילדים הטיפול הוא ארוך טווח, מעלה את המודעות לצורך בטיפול מערכתי דרך הפה ונראה כי הטיפול הביולוגי מהווה פוטנציאל עתידי טוב לטיפול בילדים עם פסוריאזיס בינונית-קשה.
References:
1. Kurd SK, Gelfand JM. The prevalence of previously diagnosed and undiagnosed psoriasis in US adults: results from NHANES 2003–2004. J Am Acad Dermatol. 2009;60:218–224.
2. Augustin M, Glaeske G, Radtke MA, Christophers E, Reich K, Schafer I. Epidemiology and comorbidity of psoriasis in children. Br J Dermatol 2010; 162(3): 633–6.
3. Fan X, Xiao FL, Yang S, et al. Childhood psoriasis: a study of 277 patients from China. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:762-765
4. Yan Wu, Yun Lin, Hou-Jun Liu, Jia-Wen Li. Childhood psoriasis: a study of 137 cases from central China. World J Pediatr, Online First, May 2010 . www.wjpch.com
5. Seyhan M, Coskun BK, Saglam H, et al. Psoriasis in children and adolescence: evaluation of demographic and clinical features. Pediatr Int 2006;48:525-30
6. Kumar B, Jain R, Sandhu K, Kumar B. Epidemiology of childhood psoriasis: A study of 419 patients from northern India. Int J Dermatol 2004;43:654-8.
7. Dogra S, <xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas:contacts" />Kaur I. Childhood psoriasis. Symposium - Pediatric Dermatoses 2010; 76:357-365.
8. Swanbeck G, Inerot A, Martinsson T, Enerb"ack C, Enlund F, Samuelsson L, Yhr M, Wahlstr"om J. Genetic counselling in psoriasis: empirical data on psoriasis among first-degree relatives of 3095 psoriatic probands. Br J Dermatol. 1997 Dec;137(6):939-42.
9. Pavlovsky M, Baum S, Shpiro D, Pavlovsky L, Pavlotsky F Narrow band UVB: is it effective and safe for paediatric psoriasis and atopic dermatitis? J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010 Aug 18. [Epub ahead of print]
10. Lovell DJ, Reiff A, Ilowite NT, Wallace CA, Chon Y, Lin SL, Baumgartner SW, Giannini EH; Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group. Safety and efficacy of up to eight years of continuous etanercept therapy in patients with juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2008 May;58(5):1496-504.
11. Marji JS, Marcus R, Moennich J, Mackay-Wiggan J. Use of biologic agents in pediatric psoriasis. J Drugs Dermatol. 2010 Aug;9(8):975-86.
12. Paller AS, Siegfried EC, Eichenfield LF, Pariser D, Langley RG, Creamer K, Kricorian G. Long-term etanercept in pediatric patients with plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2010 ;63:762-8.
